国家赔偿申请书（样本） 
　 
　　

     受害人：姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务； 
　　申请人： 
　　被申请人（赔偿义务机关） 
　　赔偿请求： 
　　事实和理由： 
　　此致：赔偿义务机关 
  
　　                                                                                                                  申请人： 

                                                                            年月日